Gebelikte Hipertansiyon

Hipertansiyon gebelikte en sık karşılaşılan annedeki tıbbi kompli­kasyondur. Amerika Birleşik Devletleri’nde pıhtı atması ve gebe­lik dışı yaralanmalardan sonra en sık üçüncü anne ölümü nede­nidir ve tahminen ölümlerin %15'inden sorumludur. Yüksek tansiyon bo­zukluğu olan gebe kadınlar birçok potansiyel ölümcül komplikasyonların gelişimi açısından daha çok risk taşırlar.

Gebelikte Hipertansiyonun Tanımı Nedir?

Gebelikte hipertansiyonun en sık kullanılan tanımı en az altı saat aray­la iki kez kan basıncının 140/90 mmHg veya daha yüksek olmasıdır. Gebe­likte hipertansif bozukluk terimi bir dizi hastalığı temsil eder. Çok sa­yıda sınıflandırma yapılmıştır. Gebelik zehirlenmesinin de içinde bulunduğu sınıflandırma günümüzde kabul edilmektedir.

Preeklampsi (Gebelik zehirlenmesi) Sınıflandırmasında Klinik Gereklilikler Nelerdir?

Preeklampsi, kadınların özellikle gebelik döneminde tüm sistemlerini etkileyen bir hastalıktır. Kan basıncı yüksekliği derecesine, idrarla protein kaybı mik­tarına ve preeklampsiye bağlı diğer belirtilerin ciddiyetine göre genellikle hafif ve ciddi olarak sınıflandırılır. Belirtilerin hafiften ciddiye ilerlemesi değişkendir ve öngörülemez. Pek çok olguda ilerle­me yavaştır ve bazen hastalık hafif formdan öteye geçmez. Bununla birlikte, hafif preeklampsinin saatler ya da günler içinde ciddi preek­lampsi veya eklampsiye (preeklampsiye bilinç kaybının eşlik etmesi) ilerlemesi de görülebilir. Bu nedenle, anne ve bebekte kötü sonuçları ve ölümü engellemek için teşhis ve do­ğum zamanlaması açısından aktif yönetim gereklidir.

Ciddi Preeklampsinin Belirtileri Nelerdir?

Preeklampsi, en az altı saat arayla iki ölçümde kan basıncı 160/110 mmHg olduğunda ya da 24 saatte 5 gr idrarla protein kaybı olduğunda cid­di olarak sınıflandırılır. Ciddi preeklampsi düşündürecek ek bulgular arasında idrar çıkışının azalması, baş ağrısı, bulanık görme, mide ağrısı, sağ üst karın ağrısı, bozulmuş karaciğer fonksiyonları, pıhtılaşma bozukluğu ve bebekte gelişme geriliği yer alır.

Preeklampsi için Risk Faktörleri Nelerdir?

Preeklampsi için risk faktörleri arasında ilk doğum, daha önceki gebe­liklerden birinde preeklampsi, <18 veya >35 yaşında olmak, aile hika­yesinde preeklampsi olması, yüksek vü­cut kitle indeksi, çoğul gebelik, üzüm gebelik, kronik hiper­tansiyon, şeker hastalığı, kronik böbrek hastalığı, pıhtılaşma bozuklukları ve damarsal veya bağ dokusu hastalıkları yer alır.

HELLP Sendromu Nedir?

HELLP sendromunda görülen anormallikler arasında hemoliz, kan elemanlarının yıkımı (H), yük­sek karaciğer enzimleri (EL) ve düşük trombosit sayısı (LP) vardır. Cid­di preeklampsinin bir göstergesidir ve ölüm riskini önem­li derecede arttırır, bu nedenle doğru ve zamanında teşhis edilmesi gerekmektedir. Tedavisi dolaşım bozukluğunu, pıhtılaşma anormalliklerinin düzeltilmesini ve doğumu kapsar.

Değerlendirme

Gebelikte Hipertansiyonun İlk Değerlendirmesinde Hikaye Neden Önemlidir?

Dikkatli alınmış bir tıbbi ve gebelik hikayesi, hipertansif değişikliklerin başlangıç ve ilerlemesini değerlendirmede ve gebeliğe bağlı hipertan­sif bozuklukların ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Örneğin, 20. gebe­lik haftasından önce ortaya çıkan bir hipertansiyon hemen her zaman kronik hipertansiyonu düşündürürken, 20. gebelik haftasından sonra başlayan ya da kötüleşen hipertansiyon preeklampsi bulguları açısın­dan dikkatli bir değerlendirmeyi gerekli kılar. Bulanık görme, ciddi ve düzelmeyen baş ağrısı, sağ üst karın ağrısı ya da nöbet hikayesi pre­eklampsi teşhisinde önemli ip uçları olabilirler.

 

Gebelikte Hipertansiyonun Değerlendirilmesinde Fizik Muayenenin Bileşenleri Nelerdir?

Fizik muayene hipertansif hastalığın klinik belirtilerine göre yönlendi­rilir. Her hastanın kan basıncı oturur pozisyonda 5-10 dakika dinlen­dikten sonra ölçülür. Kan basıncının zaman içindeki eğilimi önemliy­ken, ölçümün tutarlılığı kilit noktadır. Altı saat arayla iki ölçümde  kan basıncının 140/90 mmHg olması hipertansiyonu gösterir. Kan basıncının 160/110 mmHg olması ise ciddi hastalığı gösterir.

Göz dibi muayenesi artmış kan basıncına bağlı retina kan damar­larındaki damar kasılmasını ve kanamayı tespit edebilmek için yapılır. Karın muayenesi ile karaciğer büyümesine bağlı olarak sağ üst karın hassasiyeti tespit edilebilir.

Gebelikte Kronik Hipertansiyonun Değerlendirilmesinde Neler Önemlidir?

Kronik hipertansiyon gebeliğin 20. haftasında veya gebelikten önce altı saat arayla en az iki ölçümde kan basıncının 140/90 mmHg olması şeklinde tanımlan­maktadır. Gebeliğin fizyolojik değişikliklerine bağlı olarak gebelikte kronik hipertansiyonun teşhisi zor olabilir. Kan basıncının birinci ve er­ken ikinci üçayda fizyolojik düşüşüne bağlı olarak hipertansiyon maskelenebilir. Bu nedenle potansiyel yaşam tarzı değişikliklerini planlamaya yardımı açısından kronik hipertansiyon değerlendirilmesi gebelik öncesinde başlamalıdır.

Gebelik öncesinde veya erken gebelik döneminde anneye ait hika­ye, eksiksiz fizik muayene, göz dibi muayenesi, EKG, 24 saatlik idrarda total protein ölçümü ve böbrek fonksiyon testleri gibi laboratuar çalışmaları hastalığın ilerleyişini ve organ hasarını değerlendirmede ve karşılaştırma için bazal değerler oluştur­mada faydalıdır.

Ödem Preeklampsi için Tanısal Bir Kriter midir?

Önceleri ödem preeklampsi için tanısal kriterlerden biriydi. Ancak ge­be kadınların pek çoğunda normal gebeliğin bir getirisi olarak bacaklarda ve ayaklarda ödem izlenir. Bu nedenle de bu bulgu artık tanısal amaçlı kul­lanılmamaktadır. Bununla birlikte yatar pozisyonda dinlenmeye rağ­men düzelmeyen ya da üst bölgeleri (el, kol) ve yüzü etkileyen ödem nor­mal kabul edilemez, ileri değerlendirmeyi gerektirir.

 

Tedavi

Kronik Hipertansiyon için Tedavi Seçenekleri Nelerdir?

Plasental kan dolaşımı kalp debisiyle doğru orantılıdır. Bu nedenle anti-hipertansif tedavinin amacı kalp debisini düşürmeden damarlardaki diren­ci azaltmak olmalıdır.

Eldeki verilere göre hafif kronik hipertansiyonun şu andaki yöne­tim şekli hastanın yakın takibidir. Gebelik öncesi dönemde hipertansiyonu olan hastalarda hipertansiyon teda­visine devam edilebilir. Daha önce tedavi almamış hastalarda antihipertansif tedaviye kan basıncı 150-160/100-110’u geçerse başlanılmalı­dır. Kan basıncının sıkı kontro­lünün (<140/90) gebelik sonuçlarını iyileştirdiğini gösteren bir bulgu yoktur. Bu nedenle tedavinin amacı kan basıncını 150-160/90-100'ün altında tutmaktır.

Kronik hipertansif hastalarda anneye ait problemler esas olarak has­talığın üzerine eklenen preeklampsiden kaynaklanır. Her ne kadar kan basıncının düşürülmesi anne için faydalı olsa da, düşük kan basın­cı plasenta dolaşımını bozabilir ve bebek gelişimini tehlikeye soka­bilir. Ayrıca hipertansiyonun kontrol altına alınması preeklampsi gelişimi riskini azaltmaz.

Preeklampsinin Doğum Sırasındaki Yönetimi Neleri Kapsar?

Preeklampsi hem anne hem de bebek için riskler taşır. Doğum tek ke­sin tedavisi olduğundan, doğumun zamanı hakkındaki karar hastalı­ğın anne ve bebek için getirdiği riskler ile yeni doğan için erken doğumdan kaynaklanan riskleri dengelemelidir. Zamanı dolmuş bir gebelikte preeklampsi ta­nısı açıkça doğumu gerektirir. Tam tersine aşırı prematüre durumlarında ise annenin durumu stabil olduğu ve HELLP sendromu veya bebekte tehlike bulgusu olmadığı sürece konservatif yaklaşım (hastaneye yatırarak gözlem altına almak) tercih edilir. Gebelik haftaları bu iki uç arasında değiştiğinden tedavi bireyselleştirilmelidir (hastalığın ciddiye­tine, ilerleme hızına, takip yaklaşımına verdiği cevaba ve gebelik haftasına göre).

Doğum sırasındaki bakım bebek açısından günlük bebek hareketleri takibini, bebeğin aktivitesini ve amniyotik sıvı miktarını ve bebek büyüklüğünü ve gelişimini değerlen­dirmek için haftada bir veya iki kez yapılmalıdır. Bu parametrelerden herhangi birindeki değişiklik daha yakın araştırmayı gerektirir.

Doğum sırasındaki bakımın anne açısından gereklilikleri, hastalığın belir­ti ve bulguları ile laboratuar sonuçlarına göre hastalığın ciddiyetine bakılarak belirlenir. Yeni teşhis edilmiş hafif preeklampsili hastalar için genellikle hastanede yatak istirahatı önerilmektedir. Günlük takip içe­risinde sık kan basıncı ölçümü, annenin vücut ağırlığı takibi (ödemi değerlendirmek için) ve görme bulanıklığı, ciddi baş ağrısı, mide ağrısı, sağ üst karın ağrısı ve solunum sıkıntısı gibi ciddi hastalığa işa­ret edebilecek belirtilerin sorgulanması yer almaktadır. Hastanede gözlem altında tutmak hipertansiyon krizi, eklampsi veya eşin erken ayrılması durumlarında hızlı müdahaleyi mümkün kılar.

Doğumu Gerektirecek Durumlar Nelerdir?

Doğum annenin ve bebeğin durumu ile gebelik haftasına bağlıdır. Gebeliğin 37 hafta olması, trombosit sayısının düşmesi, bebeğin eşinin erken ayrılması, karaciğer, böbrek ve santral sinir sistemi fonksiyonlarında ilerleyici bozulma anneye ait gerekliliklerdir. Tekrarlayan güven vermeyen bebeğe ait testler, gelişim geriliği ve su azalması ise bebeğe ait gerekliliklerdir. Bazı olgularda bebeğin akciğer gelişimini sağ­lamak için doğum öncesi ilaçlar uygulanabilir.

Gebelikte Hipertansiyon Doğum Sonrası Yönetimi Neleri Kapsar?

Gebelikte hipertansif hastalığı olan hastalar doğum sonrası dönemde dikkatlice değerlendirilmelidirler. Doğum sonrası erken dönemde devam eden hipertansiyon belirlenmiş önerilere göre tedavi edilmelidir. Has­ta doğumdan 2 hafta sonra tekrar değerlendirilmelidir. Doğumdan 8-12 hafta sonra hipertansiyonu devam eden hastalar kalıcı hiper­tansiyon olarak değerlendirilirler.