Gebelik Kanamaları

Gebelik Kanamaları
İlk Üçay Vajinal Kanamalar Hangi Sıklıkta Oluşur ve En Sık Nedenleri Nelerdir?
Gebeliğin ilk üçayı boyunca gebelerin %30'unda vajinal kanama görülür. En sık neden kendiliğinden düşük olmasıdır. Bu hastaları değerlendirirken diğer nedenler de (örneğin dış gebelik, vajinal veya rahim ağzı problemleri) dikkate alınmalıdır.
 
Düşük Nedir?
Düşük, 20. gebelik haftasından önce gebelik kaybı veya 500 gram¬dan daha düşük ağırlıklı bebeğin kaybı olarak tanımlanmaktadır.
 
Düşük Tipleri Nelerdir?
Tanımlanmış 6 düşük tipi mevcuttur;
Düşük tehdidi: Gebeliğin ilk üçayında görülen, rahim ağzında açılma veya yumuşamanın eşlik etmediği kanamadır. Gerçek bir düşük değildir ancak oluşabilecek bir gebelik kaybından önce görülebilir.
Kaçınılmaz düşük: Vajinal kanamaya ek olarak rahim ağzında açılmanın görüldüğü ancak bebek veya eşinin atılmadığı düşük tipidir. Çoğunlukla kasılmalar eşlik eder.
Tamamlanmamış düşük: Kasılmakların eşlik ettiği ve bebek veya eşin bir kısmının atıldığı ilk üçay vajinal kanamalarıdır.
Tamamlanmış düşük: Bebek veya eşin tamamen atılmasıdır. Rahim ağzı kapalıdır.
Ölü düşük: İlk üçaydaki bebek ölümüdür.
Septik düşük: Yukarıda sayılan herhangi bir duruma en¬feksiyonun eşlik etmesidir.
 
Düşüğe yol açan nedenler nelerdir?
Düşüğün birçok nedeni vardır, ilk üçay düşüklerinin en sık nedeni bebekte genetik anomalilerdir. Rahimde doğumsal veya kazanılmış anatomik anomaliler de her iki üçayda düşüğe yol açabilir. Hormonal bozukluklar (örneğin yumurtlama bozuklukları, şeker ve tiroid bozuklukları), bağışıklık sistemi bozuk¬lukları, enfeksiyonlar ve bazı toksik ajanlar da düşüğe yol açabilir.
 
Düşük Oranlarında Yaşın Etkisi Nedir?
Yaş çok önemli bir faktördür. Düşük oranları artan anne yaşı ile birlikte artmaktadır. 35 yaşından küçük kadınlar genellikle %15 riske sahiptir. 35-39 yaş arası kadınlarda bu risk %20-25, 40-42 yaş arasın¬daki kadınlarda %35, 42 yaşından büyük kadınlarda ise risk %50 ci¬varındadır.
Düşüklerdeki En Sık Kromozomal Anomaliler Nelerdir? Düşüklerde Saptanan Tek Kromozom Anomalilerinden En Sık Hangisi Görülür?
Gebelik kayıplarının %50'sinden fazlasının nedeni kromozomal kay¬naklıdır. Kromozomal anomaliler, miadında görülen ölü doğumların %0,5-1'inde, ikinci üçay kayıplarının ise %5'inde görülmektedir. Gebelik kayıplarında görülen en sık kromozomal anoma¬li trizomilerdir. Tek kromozom anomalileri içe¬risinde ise en sık görüleni 45 X'tir.
 
Düşüklerde En Sık Saptanan Trizomiler Nelerdir?
Düşüklarda görülen en sık trizomiler, trizomi 16, 18, 22 ve 21(Down Sendromu)'dir.
Gebeliğin İlk Üçayında Vajinal Kanama İle Başvuran Bir Hastaya İlk Yaklaşım Nasıl Olmalıdır?
İlk olarak hastanın genel durumu ve yaşamsal bulguları değerlendirilmeli¬dir. Belirgin kanaması olan ve yaşamsal bulguları stabil olmayan hastalar¬da damar yolu açılmalı, kan grubu tayini ve uyumluluğu için kan örneği alınmalıdır. Hastanın durumu stabilize edildikten sonra veya hastanın durumu başlangıçta stabil ise detaylı bir öykü alınmalı, muayene yapılmalı ve gereken testler istenmelidir.
 
Hastanın Öyküsünde Özellikle Nelere Dikkat Edilmelidir?
Son adet tarihini, doğum kontrol yöntemi kullanım öyküsünü, kana¬manın miktarı ve süresini, karın ağrısı, ateş veya titreme olup ol¬madığı sorulmalıdır. Bu sorular hasta öyküsünde oldukça önemli ipuçlarını oluşturmaktadır.
 
Yaşamsal Bulgular ve Fizik Muayeneye Ek Olarak Hangi Organlar Muayene Edilmelidir?
Vajinal kanamayı gözlemek amacıyla muayenesi yapılmalıdır. Rahim ağzı değerlen¬dirilmelidir. Rahim ağzı açıklığı, hareketlerde hassasiyet, kitle ve hassasiyet, rahim büyüklük ve hassasiyeti değerlendirmek için muayene yapılmalıdır.
 
İlk Üçaydaki Vajinal Kanamalar Hangi Sıklıkta Oluşur ve En Sık Nedenleri Nelerdir?
Gebeliğin ilk üçayı boyunca gebelerin %30'unda vajinal kanama görülür. En sık neden düşüktür. Bu hastaları değerlendirirken diğer nedenler de (örneğin dış gebelik, vajinal veya rahim ağzındaki lezyonlar) dikkate alınmalıdır.
 
Erken Gebelik Haftalarında Görülen Vajinal Kanamaya Yol Açan Diğer Problemler Nelerdir?
Üreme çağındaki kadınların rahim ağzı sıklıkla, ektropion adı verilen geniş rahim ağzı bezleri içerirler. Gebelik boyunca bu bezler rahim ağzının dışına doğru çıkmış olur. Ektropion enfeksiyona, kanamaya veya asidik vajinal çevre nedeniyle erozyona oldukça yatkındır. Bunun yanı sıra erken haftalardaki gebeliklerde görülen ka¬namanın sık nedenlerinden biridir. Polipler de kanama nedenlerindendir. Bakteriyel enfeksiyonların da kanamaya yol açabi¬lir. Rahim ağzında kanser veya kanser öncesi problemler de kanama nedenleri arasındadır ve mutlaka akılda tutulmalıdır. Cinsel ilişki sonrasında görülen kanama, tüm bu nedenlerin herhangi birinin varlığında ortaya çıkabilir. 
Vajinal nedenler arasında en sık görüleni vajinitlerdir; özellikle de mantar enfeksiyonlarıdır. Gebelikte mantar enfeksiyonları sıcak, damarsal yapısı bol ve karanlık çevreye bağ¬lı olarak oldukça sık görülür. Bakteriyel vajinozlar diğer sık nedenler arasındadır. Sistit ve sıklıkla hemoroidlerden (basur) kaynaklanan genital kaynaklı olmayan nedenler de akılda tutulmalı ve fizik muayene esnasında ekarte edilmelidir.
 
İlerleyen Gebelik Haftalarındaki Kanamalar
 
20. Gebelik Haftasından Sonra Kanama Ne Sıklıkta Oluşur ve En Sık Nedeni Nedir?
20. haftanın üzerinde vajinal kanama ile komplike olmuş gebeliklerin oranı yaklaşık %6'dır. Eşin önde gelmesi, eşin erken ayrılması, alt genital yolun lokal lezyonları ve erken doğum eylemi bilinen en sık nedenlerdir. Olguların büyük bir kısmında kanamanın nedeni bulunamaz.
 
Eşin önde gelmesi (Plasenta Previa) Nedir?
Normal eş rahim kavitesinin üst kısmına yerleşir. Eğer rahim ağzına yakın yerleşirse plasenta previa olarak adlandırılır.
 
Plasenta Previanın Risk Faktörleri Nelerdir?
İleri anne yaşı, çok doğum yapmış olmak, önceki gebeliklerde plasenta previa öy¬küsü, geçirilmiş sezaryen, küretaj öyküsü ve sigara içmek plasenta previa için bilinen risk faktörleridir. Bunlar ile birlikte çoğul gebelikler de riski arttırmaktadır.
 
Plasenta Previanın Tehlikeleri Nedir?
En önemli tehlike bazı olgularda aşırı olabilen vajinal kanamadır. Gebeliğin herhangi bir döneminde oluşabilmekle birlikte genelde do¬ğum eylemi esnasında rahim ağzında açılmanın başlamasıyla gerçekleşir.
 
Plasenta Previa Tanısı Nasıl Konulur?
İkinci veya üçüncü üçayda vajinal kanama ile başvuran hastada vajinal muayene yapılmamalıdır. Lokalizasyonunun belirlenmesi amacıyla ultrasonografi yapılmalıdır. Plasenta previa saptanmaz ise nedeni ortaya ko¬yabilmek amacıyla vajinal muayene yapılabilir.
 
Plasenta Previalı Bir Hastanın Doğumu Nasıl ve Ne Zaman Gerçekleştirilmelidir?
Doğum sezaryen yolu ile gerçekleştirilmelidir. Doğumun zamanlanması birçok faktöre bağlıdır. Anne ve bebeğin durumu birlikte ve hızlı¬ca değerlendirilmelidir. Bazı hastalarda hayatı tehdit edebilecek kanama olabilir. Böyle bir durumda, hastanın durumu düzeltilmeli ve bebeğin doğurtulup doğurtulmayacağına karar verilmeli¬dir. Doğumu yakın olmayan hastalarda, annenin durum stabilize edildi ise ve bebek bu durumdan etkilenmediyse hem anne hem de bebek yakından takip edilerek doğum geciktirilebilir. Eğer ciddi kanama tekrarlar ve anne stabilize edilemez ise acil olarak doğum gerçekleştirilmelidir.
 
Sonraki Gebeliklerde Plasenta Previa Tekrarlar mı?
Bir sonraki gebelikte plasenta previa sıklığı yaklaşık sekiz kat artar.
 
Bebeğin Eşinin Erken Ayrılması (Plasenta Dekolmanı) Nedir ve Plasenta Previadan Ayırımı Nasıl Yapılır?
Normalde eş, bebeğin doğumundan sonraki zamana kadar rahime yapışıktır. Eğer eş bebeğin doğumundan önce ayrılır ise bu plasenta dekolmanı olarak adlandırılır. Plasenta dekolmanı, ayrılmanın derecesine bağlı olarak karın ağrısı, rahim kasılması, hassasiyet ve bebek kalp hareketlerinde bozulmanın eşlik ettiği vajinal kanama ile kendini gösterir. Bazı hastalarda kanama rahim içinde gizli kalabilir.
Hafif derecede ayrılması olan hastalarda belirti ve bulgular aşikar olmayabilir. Plasenta previalı hastalarda çoğunlukla has¬sasiyet ve karın ağrısı görülmez. Bu iki durumu ayırmada, plasentanın lokalizasyonunu belirlemek ve ayrılma olan bazı olgularda eşin arkasındaki kanama odağını görmek amacıyla yapılan ultrasonografinin yararı oldukça fazladır.
 
Plasenta Dekolmanının Risk Faktörleri Nelerdir?
Yüksek tansiyonu, ileri anne yaşı, enfeksiyonu, ayrılma öyküsü olan, sigara içen veya kokain vb. ilaçlar kullanan hastalar plasenta ayrılması açısından yüksek riske sahiptir. Travma da ayrılma ile ilişkilidir.
 
Planseta Dekolmanı İle İlişkili Anneye Ait Komplikasyonlar Nelerdir?
Plasenta ayrılmasının en önemli ve belirgin komplikasyonu, kanamaya bağlı şoktur. Kanamanın bir kısmı veya tamamı rahim için¬de gizli kalabileceği için gözlenen vajinal kanamanın miktarı şok ile orantılı olmayabilir.
 
Gebeliğin 24. Haftasından Sonra Vajinal Kanama ile Başvuran Bir Hastanın Yönetimi Nasıl Olmalıdır?
Bu tip hastalar hızlıca değerlendirilmelidir. Vajinal muayene yapılma¬malıdır çünkü muayene ettiğimiz parmak plasenta previayı yırtıp aşırı bir kanamaya yol açabilir. Eğer hasta kanama açısından stabil değil ise ilk olarak sıvı ve kan verilmeli, sonra ise doğum planlanmalıdır.
 
Plasenta Dekolmanı Sonraki Gebeliklerde Tekrarlar mı?
Hastaların yaklaşık %10'unda, bir sonraki gebelikte ayrılma görülür. Üçüncü gebelikte bu risk %25'e çıkmaktadır.
 
KAYNAKLAR
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Manage¬ment of recurrent early pregnancy loss. ACOG Practice Bulletin. Number 24, February 2001.
2. Branch DW, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome: Obstetric diagno¬sis, management, and controversies. Obstetrics 2003;101:1333-1344. 
3. Monica G, Lilja C. Placenta previa, maternal smoking and recurrence risk. Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74:345-345.
4. Rey E, Kahn SR, David M, Shrier I. Thrombophilic disorders and fetal loss: A metanalysis. Lancet 2003;36:901-908.